检 委勘[ ]号
___________________：
本院侦查的_______________________一案，需对_____________________进行勘检，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百零一条的规定，现委托__________按下列要求进行勘检，请将结论送交我院。勘检要求： ________________________________________________________________________________。
年 月 日
（院印）
第三联送达受委托勘检单位（人员）
委托勘检书制作说明
一、本文书依据《刑事诉讼法》第一百零一条和《人民检察院刑事诉讼规则》第一百六十五条的规定制作。为人民检察院为查明案情，就案件中的专门性问题，委托具有勘检资格的单位（人员）进行勘检时使用。
二、本文书的勘检要求，仅限科学技术问题，必须具体明确填写。
三、本文书共三联，第一联统一保存备查，第二联附卷，第三联送达受委托勘检单位（人员）。
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