1. 口头申请赔偿登记表（申请人为公民用）

口头申请赔偿登记表

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　　| 口头申请赔偿日期　 | 　　　　　　年　 月　 日　|
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　　|　　　　　　　　　　|姓名　　　 性别　 年龄　　 |
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　　| 赔偿请求人　　　　 |职业（工作单位）　　　　　 |
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　　|　　　　　　　　　　|住址　　　　　　　　　　　 |
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　　| 赔偿义务机关　　　 |　　　　　　　　　　　　　 |